Первое сонографическое доказательство внутриматочной беремен­ности — круглое плодное яйцо, видимое на вагинальном УЗИ в 4-4,5 недели беременности, расположенное не по центру на дне матки под поверхностью эндометрия и окруженное двумя эхогенными кольцами ворсин хорио­на. Оно становится видимым примерно тогда, когда уровень ХГЧ достига­ет 1800 (Ailsworth, Anderson, Atwood, Bailey & Canavan, 2006). С 5-6 недель и примерно до 10 недель желточный мешок виден как круглая эхогенная структура внутри плодного яйца. Эмбрион сначала появляется как утолще­ние вдоль края желточного мешка и растет быстро со скоростью 1 мм в день. К тому времени, когда мешок достигнет размера 2 см, эмбрион должен быть виден. Когда эмбрион достигает в размере примерно 5 мм — около 3,5-4 не­дель после зачатия или 5,5-6 недель с начала последней менструации — на ультразвуке должно быть слышно сердцебиение.

Деформированный, увеличенный, свободно плавающий или кальцини­рованный желточный мешок — это неблагоприятные признаки, также как маленькие размеры мешка или брадикардия плода ниже 100 ударов в мину­ту на сроке беременности 5-7 недель. (далее…)

Пуповина, прикрепившаяся к плодной оболочке, имеет сосуды, которые проходят внутри плодных оболочек вместо того, чтобы быть изолирован­ными в слое вартонового студня. Это обычно вызывает рассеивание участка пуповины с того конца, где она прикрепляется к плаценте, или образование сосудов, проходящих между долями плаценты. Оболочеченое прикрепле­ние встречается примерно в 1 случае на 100 одноплодных беременностей, и более часто в случаях беременности с однояйцевыми близнецами и при предлежании плаценты. При синдроме единственной пупочной артерии оболочеченое прикрепление пуповины встречается примерно в 12% случаев (Russo-Stieglitz & Lockwood, 2007).

Хотя оболочечное прикрепление пуповины иногда видно на УЗИ, этот диагноз обычно чаще всего невозможно поставить во время беременности, и неспособность распознать его до родов не является нарушением стандар­тов акушерского обслуживания. Оболочечное прикрепление пуповины ино­гда вызывает внутриутробную задержку развития плода, преждевременные роды, врожденные аномалии, низкие баллы по шкале Апгар, задержку отде­ления плаценты и кровотечение. (далее…)

Влагалищное ультразвуковое исследование — самый важный инстру­мент для более точного установления наличия или отсутствия внутрима­точной беременности на ранних сроках. Когда вагинальное УЗИ и анализ на бета-ХГЧ используются вместе, внематочная беременность диагностируется с большой точностью. Одним только УЗИ можно обойтись на таком сроке, когда достигается уровень ХГЧ, выше которого плодное яйцо должно быть видно на УЗИ. Отсутствие плодного яйца в матке при уровне ХГЧ больше 1800 MF./л (или больше 1800-3500 МЕ/л при абдоминальном УЗИ) с боль­шой степенью вероятности говорит о внематочной или о нежизнеспособ­ной внутриматочной беременности. Внематочные беременности с высоким уровнем бета-ХГЧ (более 10000 МЕ/д) представляют высокий риск опасного для жизни разрыва маточной трубы.

Если в это время вагинальное УЗИ показывает увеличение придатка и пустую матку, это почти без сомнения внематочная беременность. Тем не менее, многоплодная беременность на ранних сроках может вызвать высо­кий уровень ХГЧ, но беременность не визуализируется, (далее…)

Ни один из этих органов не подходит для поддержания жизни растущего эмбриона, а хрупкая, пронизанная сосудами фаллопиева труба подвергается опасности разрыва. Сначала внематочная беременность не дает клиниче­ских симптомов, позволяющих отличить ее от внутриматочной, но со вре­менем она начинает растягивать трубу и повреждать кровеносные сосуды. Функционирование плаценты и желтого тела нарушается, уровень гормонов беременности начинает падать. Децидуальная оболочка, которая больше не поддерживается здоровым желтым телом, начинает отделяться, вызывая кровотечение. Если внематочная беременность приводит к разрыву трубы или начинает разрушать стенку трубы, у женщины начинается кровотечение внутрь брюшной полости, что по опасности потери крови эквивалентно ог­нестрельному ранению в живот. В других случаях внематочная беременность замирает и самопроизволь­но разрешается, вызывая формирование хронической гематомы, или абор­тируется из интерстиальной части трубы, иногда повторно имплантируясь в брюшной полости. Разрыв трубы может сначала проявляться как незначи­тельное повреждение, но боль (далее…)

Знание патофизиологии очень важно, но чтобы опознать проблему при первом же ее проявлении, акушерка должна стать детективом, который по кусочкам собирает сюжет, картину происходящего, то есть диагноз. В учеб­никах обычно даются самые типичные симптомы патологических процессов в соответствии со статистической вероятностью их возникновения. Стати­стика создается на основании данных о популяции, и поэтому относится к популяции, а не к конкретному человеку. В нашей практике довольно ча­сто встречаются случаи, когда у женщин и детей развиваются неожиданные проблемы, симптомы которых вы не найдете в учебниках, а имеющиеся при­знаки проявляются с разной степенью отчетливости. Клиническое заключе­ние зависит от контекста каждой конкретной ситуации.

Несмотря на то, что опасные для жизни ситуации возникают редко, они несут в себе наибольший риск. Анализируя проблему, всегда спрашивайте себя: «Что это может быть в самом худшем случае?» — ив первую очередь убедитесь в отсутствии жизненно опасных проблем.

На каждой ступени к профессионализму человек обрабатывает инфор­мацию (далее…)

Простое лежание на спине в течение 3-10 минут может вызвать синдром нижней полой вены. Когда поза лежа вызывает сдавливание нижней полой вены между позвоночником и беременной маткой, ЧСС матери увеличива­ется, давление падает, а пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давлением) уменьшается. У женщины может пе быть сим­птомов или же у нее может возникнуть головокружение, одышка, паника, тошнота или обморок.

Сердце слышно громче при аускультации с первого т риместра, и у боль­шинства беременных женщин выслушивается еле уловимый третий тон сердца. Акушерка может услышать увеличенное расщепление первого сер — денного тона S-1 и систолический шум изгнания крови до степени 2/4 по сравнению с областью легочного и трехстворчатого клапана. Хотя систоли­ческие шумы бывают практически у всех женщин во время беременности, диастолические шумы — необычное явление и могут свидетельствовать о               патологическом процессе.

Растущая матка заставляет диафрагму подниматься; ребра начинают раздвигаться, и сердце поворачивается влево, вперед или поперек, (далее…)

Проведенное в 2004 году исследование среди женщин, предпринявших попытку вагинальных родов после кесарева сечения во внебольничных ро­дильных центрах, показало разрыв матки в 0,2% случаев у женщин с одним предшествующим кесаревым сечением и сроком беременности менее 42 не­дель. Половина случаев разрыва матки и 57% перинатальных смертей насту­пило у женщин, имеющих более одного предшествующего кесарева сечения и срок беременности более 42 недель (Lieberman, Ernst, Rooks, Stapleton & Flamm, 2004). В группу исследователей входили сертифицированные медсе­стры-акушерки, которые надеялись продемонстрировать безопасность ва­гинальных родов после кесарева сечения в родильных центрах. В результате они, напротив, пришли к заключению, что родильные центры должны пере­направлять женщин с предшествующим кесаревым сечением в больницы из-за высокого риска осложнений, связанных с вагинальными родами после кесарева сечения.

Обильное кровотечение во второй половине беременности почти всегда свидетельствует о серьезной проблеме. Тщательный осмотр с зеркалом мо­жет помочь (далее…)

Компетентная акушерка чувствует свой профессионализм, и это чувство основано на опыте, и она целенаправленно планирует свои действия. Она хорошо знает секреты мастерства и сознает, что и почему она делает.

Профессиональная акушерка развивает в себе холистический взгляд на вещи. Она мгновенно определяет, когда состояние пациентки отклоняется от нормы, и способна быстро оценить возможные долгосрочные послед­ствия возникшей проблемы.

Акушерка-эксперт не ограничивается одними лишь правилами и до­веряет интуиции, которая проистекает из глубоких внутренних источни­ков знания. Она гибка и изобретательна, ее эффективные решения — плод творчества и импровизации. Акушерки-эксперты используют клинические данные, которые трудно выразить языком статистики или научно описать; они вписывают новые ситуации в сложившуюся систему знаний и создают инновационные решения. Интуиция собирает подсказки в целостную кар­тину, которая возникает в сознании как озарение, и этого нельзя достигнуть прямым логическим путем. Эксперт редко размышляет о том, почему было принято то или иное решение, и зачастую (далее…)

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) производится в первую очередь тканью плаценты и иногда злокачественными опухолями, хотя не­значительные количества этого гормона могуг вырабатываться и у муж­чин и небеременных женщин. Этот гормон определяется в сыворотке кро­ви и в моче уже через 8 дней после овуляции в случае, если беременность наступила.

В начале беременности уровень ХГЧ можно отслеживать в динамике, чтобы помочь поставить диагноз на тех сроках, когда э того еще невозможно сделать при помощи УЗИ. Все беременности имплантируются в матке че­рез разное количество времени. Овуляция пе всегда происходит в середине цикла, а сперматозоиды могу ч жить в маточной трубе до 5 дней после поло­вого акта, ожидая яйцеклетку. После оплодотворения плодное яйцо может имплантироваться в матке еще через 12 дней, и тогда даже чувствительные тесты на беременность долго не могут обнаружить жизнеспособную бере­менность. Нормальная концентрация ХГЧ широко варьируется у разных беременных женщин, а у разных лабораторнії также получаются различные результаты. Наиболее достоверные результат ы дают несколько тестов, про­веденных (далее…)

Иногда случается нечто неожиданное. Акушерка может услышать грохот и обнаружить пациентку в судороге на полу ванной или приехать к ней до­мой и увидеть ее лежащей без сознания. Акушерка может увидеть беремен­ную женщину в бессознательном состоянии в общественном месте и ничего не знать об обстоятельствах происшествия. Когда ситуация, с который вы столкнулись, отклоняется от нормы, вы должны провести ее быстрый ана­лиз и расставить приоритеты, основываясь на существующих и потенциаль­ных проблемах.

Цель первоначальной оценки — выявить и устранить потенциально опасные для жизни факторы, такие как перекрытие дыхательных путей, кровотечение или нарушение дыхания. Акушерка проводит первоначаль­ную оценку путем сбора и быстрой обработки информации, полученной из истории пациентки, ее физического состояния, окружающей обстановки, механизма травмы, а также благодаря своей интуиции.

Наиболее распространенная причина обструкции дыхательных путей у человека, находящегося без сознания, — это его собственный язык, пере­крывающий воздушный поток. Если проблема пе в травме, освободите (далее…)