Archive for the ‘Критическое мышление в неотложных ситуациях’ Category

Фрагменты плодного яйца

Когда кровотечение продолжается несмотря на хорошо сократившую­ся матку, задумайтесь о возможности разрывов промежности, влагалища, шейки матки или матки. Разрывы верхней части репродуктивных органов нетипичны во внебольничных родах, но могут произойти, особенно если у женщины хрупкие ткани по причине кондилом или других повреждений. Разрывы шейки матки могут произойти спонтанно, особенно если женщина сильно тужится до наступления полного раскрытия шейки матки.

Если фрагменты плодного яйца или сгустки крови остаются в матке после родов, они препятствуют сокращению матки, вызывая кровотечение. Часто причина кроется в добавочной доле плаценты, которая осталась после того, как большая часть плаценты родилась. Тщательно осмотрите плаценту на предмет разорванных сосудов, неровного края или сосудов плода, которые достигают края плаценты и заканчиваются в месте разрыва плодных обо­лочек. Преждевременные роды и роды на сроке, когда плод еще нежизнеспо­собен, чаще сопровождаются задержкой плаценты. Если плацента остается прикрепленной, может понадобиться ручное Read the rest of this entry »

Воспаление плаценты

Воспаление плаценты/децидуальной оболочки, способное вызвать от­слойку плаценты, может также вызвать преждевременный разрыв плодных оболочек. Нейтрофилы притягиваются отложениями фибрина, формируе­мыми тромбином на месте децидуального кровотечения, и выпускают веще­ство, которое повреждает плодный пузырь. Тромбин также может вызвать сокращения матки. С другой стороны, длительный период между разрывом плодного пузыря и родами увеличивает риск отслойки плаценты; это явле­ние скорее всего вторично по отношению к воспалительному процессу.

Такие травмы, как падение или автомобильная авария, обычно приводят к отслойке плаценты из-за резкого торможения, даже без прямого воздей­ствия на живот. Потому что миометрий матки более эластичен, чем сравни­тельно жесткая плацента, матка растягивается, а плацента не ї. Вместо этого она сдвигается со стенки матки. Отслойки, связанные с травмой, часто име­ют катастрофические последствия, которые наиболее вероятно проявятся в течение 24 часов после травмы.

Поставить диагноз может быть трудно. Поскольку не существует Read the rest of this entry »

Симптоматическая гиповолемия

Симптоматическая гиповолемия является более точным указанием на чрезмерную кровопотерю, но у здоровой беременной женщины обычно не бывает симптомов до тех пор, пока она не потеряет 1500 куб. см крови, или 25% общего объема крови. Потеря данного объема крови может быть ком­пенсирована у одной женщины, но у другой может привести к ишемическо­му повреждению. И наоборот, у женщины с преэклампсией не происходит обычного увеличения объема крови во время беременности, поэтому у нее разовьются симптомы шока при такой кровонотере, которую здоровая жен­щина перенесет без симптомов. І Іослеродовое кровотечение, таким образом, лучше всего определит акушерка, которая посчитает потерю крови доста­точно большой, чтобы вмешаться.

Приток крови к беременной матке к моменту родов составляется 800- 1000 мл/мин. Кровеносные сосуды, проходящие сквозь сетку переплетен­ных мышц матки, обильно снабжают плаценту. Миометрий матки обладает уникальной способностью сжиматься, то есть оставаться укороченным по­сле каждой успешной схватки. После того, как ребенок освобождает матку, матка сокращается, Read the rest of this entry »

Действия акушерки

Действия акушерки должны служить интересам матери и ребенка, по­вышать репутацию акушерской профессии и вызывать доверие обществен­ное™. Акушерки несут ответственность перед женщинами и их семьями, перед коллегами, перед регулирующими органами власти, федеральными и региональными законами, перед реги­ональными органами здравоохранения за обеспечение обслуживания женщин и де­тей на высоком профессиональном и эти­ческом уровне. Иногда женщины, необо­снованно оптимистично настроенные на домашние роды, пытаются надавить на акушерку, чтобы она взяла на себя недо­пустимо высокий риск.

Женщина имеет право выбирать до­машние роды, даже при наличии факто­ров опасно высокого риска, но акушерка не обязана принимать на себя такую от­ветственность или продолжать обслужи­вание в этих обстоятельствах, и может оказаться в юридически и этически не­благоприятном положении, если не перенаправит такую женщину к специ­алистам. Поскольку роды — это не болезнь, и причинение вреда здоровью матери и ребенка достаточно редкое явление, американцы Read the rest of this entry »

Клинические наблюдения

Время от времени размышляйте над общей картиной: все ли возможно­сти исчерпаны? Нужны ли еще клинические наблюдения? Основаны ли мои заключения на фактах? Следите за тем, чтобы не раздувать значение ключе­вых симптомов, на которых основаны ваши клинические наблюдения, и од­новременно не игнорировать те симптомы, которые противоречат первому впечатлению.

Будьте внимательны к симптомам, которые противоречат вашему пред­варительному диагнозу и прислушивайтесь к своей интуиции, если она об­наружит нечто, что не вписывается в картину. Даже у опытных акушерок бывают ошибки и пробелы в знаниях. Смутное беспокойство часто означа­ет, что ключевые элементы упущены или что ваше первое наблюдение было неточным.

Не сбрасывайте со счетов интуицию. Интуиция — это неосознанное распознавание типичных ситуаций, оно основано на опыте, складывается в подсознании, и кажется, врывается в сознание без усилий или из какого-то внешнего источника. Поскольку такой процесс распознавания происходит без участия сознания, опытная акушерка, Read the rest of this entry »

Смерть плода

Кровотечение может происходить позади плаценты, тогда как края оста­ются прикрепленными, что формирует болезненную гематому, которая блокирует кровоснабжение без явного кровотечения. В других случаях кро­вотечение обильное, и может даже происходить выделение фрагментов пла­центы через влагалище. Иногда кровь двигается сквозь плодные оболочки и окрашивает амниотическую жидкость в характерный цвет портвейна или проникает в мышцы матки (матка Кувелера). Может начаться диссеминиро­ванное внутрисосудистое свертывание крови, особенно когда отслойка до­статочно серьезная, чтобы привести к смерти плода.

Лечение зависит от срока беременности и состояния матери и ребенка. Отслойка при доношенной беременности или в случаях, когда жизнь матери или плода подвергается опасности, требует родоразрешения. Вагинальные роды могут происходить в больницах III категории, если состояние матери и плода стабильно. Роды, осложненные преждевременной отслойкой пла­центы, обычно быстрые и стремительные. Нели состояние матери или плода нестабильно или роды не могут Read the rest of this entry »

Метилэргоновин

Если окситоцином и массажем матки не удалось добиться нужного эф­фекта, подумайте об алкалоидах спорыньи. Они производятся из грибка, который поражает зерна ржи. Метилэргоновин (метергин), эргомегрин и эргоновин вызывают тетанические сокращения верхнего и нижнего сег­ментов матки, эффективно останавливая кровотечение. Обычная доза со­ставляет 0,2 мг внутримышечно, ее можно повторять каждые 2-4 часа, после чего можно применить короткий курс метергина перорально. Но алкалоиды спорыньи могут вызвать тошноту и рвоту, а гипертензия является противо - иоказанием, потому что спорынья может поднимать артериальное давление. Недавние исследования не смогли показать, что эрготамины приносят боль­ше пользы, чем один окситоцин.

Простагландины имеют сосудосуживающее действие и стимулируют со­кращения матки. Также вспомогательным средством может служить карбо - прост (хемабат) внутримышечно 250 мкг, повторяемый каждые 15 минут до достижения 2 мг (8 доз). Используйте его с осторожностью при астме и ги­пертензии. Карбопрост имеет 80-90% эффективность в остановке кровоте­чения, не поддающегося лечению окситоцином и метергином, Read the rest of this entry »

Кровообращение

КРОВООБРАЩЕНИЕ (Circulation) — Сначала оцените адекватность кровообращения, пощупав пульс. Если пациентка дышит — у нее есть пульс; но если у нее низкое артериальное давление, пульс не всегда можно про­щупать. Каротидный пульс у взрослого человека прощупывается при си­столическом артериальном давлении выше 60, феморальный пульс — при давлении выше 70, а радиальный пульс прощупывается при систолическом артериальном давлении выше 80. У младенца шея короткая, поэтому каро­тидный пульс прощупать сложно, тогда пульс пальпируется в плечевой ар­терии или аускультируется.

Сильная брадикардия (менее 50 ударов в минуту) появляется при кар­диологических проблемах, передозировке медикаментов, травме головы или вазовагальном обмороке. Причиной тахикардии (более 110 ударов в мину­ту) могут быть шок, отравление сильнодействующими веществами типа ко­феина или медикаментов, обезвоживание, гипотермия, проблемы с легкими, заболевания щитовидной железы, гипогликемия, сердечно-сосудистые про­блемы, например, аритмия или легочная эмболия, Read the rest of this entry »

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты означает, что плацента расположена в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая зев шейки матки. В третьем триместре, когда нижний сегмент матки постепенно утончается в подготовке к началу родов, это плацентарное прикрепление начинает сме­щаться, и начинается безболезненное кровотечение.

Примерно у двух из трех женщин с предлежанием плаценты кровотече­ние может начаться до 36 недель беременности, и у половины из них крово­течение начинается до 30 недель. Чаще всего первый случай кровотечения минимален, а каждое последующее кровотечение более обильно. Первое кровотечение обычно прекращается, а затем снова начинается во время ро­дов. По мере того, как шейка матки раскрывается, место прикрепления пла­центы отрывается, и может начаться обильное кровотечение. Предлежание плаценты приводит к смерти в 10% случаев (Gilbert, 2007).

Отслойка плаценты означает частичное или полное отсоединение пла­центы от степки матки до рождения плода. Во многих случаях отслойка плаценты может возникнуть по причине происходящего патологического процесса в сосудах, по в некоторых Read the rest of this entry »

Расхождение рубца матки

Расхождение рубца матки — это разделение предыдущего шва без отры­ва висцеральной брюшины, оно часто вызывает минимальное кровотечение и не вызывает дистресса плода (Cunningham, et al., 2005). Плод, плацента и пуповина остаются внутри матки. Тогда как разрыв матки во время бере­менности происходит редко и имеет катастрофические последствия, несо­стоятельность рубца матки более типична и редко приводит к плохому ис­ходу для матери и плода. Рубец на матке от предыдущего кесарева сечения является существенным фактором риска для разрыва матки, но в большин­стве случаев происходит расхождение шва, а не полный разрыв матки.

Риск разрыва матки для женщины с нормальной маткой без рубцов со­ставляет около 1 случая на 7 440 (Nahum & Pham, 2008). Этот риск увеличива­ется при макросомии плода, коротком промежутке между беременностями, деформированной матке, родах при наличии механического препятствия прохождению плода, многократных родах (четыре или более предшествую­щих родов), неправильных предлежаниях, стимуляции родов, травме, упо­треблении кокаина, хирургических операциях Read the rest of this entry »