Первичное или раннее послеродовое кровотечение развивается в течение 24 часов после родов, а вторичное или позднее послеродовое кровотечение случается от 24 часов до 12 недель после родов. Факторы риска: ожирение, многократные роды, азиатская или латиноидная раса, стремительные роды, преэклампсия, перерастяжение матки (связанное с многоплодной беремен­ностью, многоводием или макросомией плода), длительные и тяжелые роды, быстрые и интенсивные роды, преждевременные роды, послеродовое кро­вотечение в анамнезе и предшествующее кесарево сечение. Риск кровотече­ния также возрастает, если время между рождением ребенка и рождением плаценты превышает 30 минут. Часто послеродовое кровотечение возникает при отсутствии факторов риска, оно потенциально может произойти у лю­бой рожающей женщины.

Все эти определения имеют недостатки. Классическое определение кро­вотечения как кровопотери более 500 мл было основано на ненаучных оцен­ках. Недавние исследования с точным измерением механизмов показывают, что средняя кровопотеря при вагинальных родах на самом (далее…)

Разрыв матки может проявиться мягко или ярко, обычно с неспецифи­ческими признаками и симптомами. Часто к тому времени, когда диагноз становится очевидным, мать и плод уже находятся в опасном состоянии. Симптомы включают кровотечение, нарушение сердцебиения плода, увели­чение окружности живота, тахикардию матери, внезапное изменение харак­тера родовой боли на пике схватки, увеличение болезненности живота (или необычное направление иррадиации боли), или сильный шок. Женщина может чувствовать, что «внутри что-то рвется», а может ощущать совсем незначительный дискомфорт.

Схватки часто продолжаются после разрыва матки. Свободная кровь в брюшной полости может вызвать боль в груди или в плече, похожую на легочную эмболию. Плод может внезапно стать легко прощупываемым, если его выбросило из матки в брюшную полость. Плод может сильно толкаться после разрыва, а потом затихнуть.

Когда у женщины сильное кровотечение во втором триместре, действуй­те быстро и решительно, в первую очередь рассматривая наихудший сце­нарий. Приоритет — быстрая госпитализация и стабилизация состояния. Экстренная помощь при антенатальном (далее…)

После родов осмотрите плаценту на предмет отсутствующих фрагмен­тов или долей. Если двуручное сдавливание, массаж и средства, стимулиру­ющие тонус матки, не смогли остановить кровотечение, выполните ручное обследование матки, чтобы удалить сгустки, плодные оболочки и фрагмен­ты плаценты. Вы можете обмотать марлю вокруг одной руки, затем осто­рожно вставить ее в матку, чтобы удалить задержавшиеся куски плаценты, осторожно «подметая» внутренние стенки матки. Удаление задержавшихся тканей может быть трудным и болезненным. Плотно прикрепившиеся фраг­менты плаценты могут потребовать выскабливания, которое должно вы­полняться врачом в операционной. После обследования и удаления из мат­ки задержавшихся тканей продолжите массаж и терапию сокращающими средствами. Нередко кровотечение прекращается после удаления сгустков и фрагментов плаценты, но в некоторых случаях необходимо хирургическое вмешательство. После ручного обследования матки обычно применяются антибиотики широкого спектра действия, чтобы снизить риск эндометрита.

Если кровотечение продолжается несмотря на то, что матка хорошо (далее…)

Минутный сердечный выброс увеличивается в течение всей беременно­сти из-за более низкого системного сосудистого сопротивления, увеличения объема крови, повышенной частоты сердечных сокращений и увеличения систолического объема крови в начале беременности. В течение беременно­сти минутный сердечный выброс увеличивается на 30-50% (Gabbe, 2007). Половина этого увеличения происходит к 8 неделе беременности, а самый высокий показатель минутного сердечного выброса приходится на 20-32 не­дели беременности.

Фактически минутный сердечный выброс зависит от положения тела женщины; он максимален, когда женщина наклоняе тся влево. К концу бере­менности он может уменьши ться на 30% из-за давления матки па нижнюю полую вену, когда женщина находится в лежачем положении (Holey, 2007). Позиционная гипотензия, о которой свидетельствуют головокружение и об­мороки при вставании, может стать более выраженной во время беремен­ности как результат низкого периферического сопротивления сосудов и ско­пления крови в венах нот.

Во время (далее…)

Приращение плаценты является одним из самых частых показаний для гистерэктомии во время родов. В некоторых случаях приращение плаценты лечится оставлением плаценты на месте, иногда пациентке дается доза мето­трексата, пока уровень бета-ХГЧ не упадет до нуля.

Позднее послеродовое кровотечение — это сильное кровотечение, кото­рое происходит через 24 часа — 12 недель после родов. В развитых странах оно возникает в 0,5-2 % случаев (Smith & Brennan, 2006). Оно возникает из-за субинволюции, возникающей из-за задержки тканей в матке или инфекции, либо из-за упорной атонии.

Позднее послеродовое кровотечение обычно не настолько сильно, как кровотечение, которое происходит сразу после родов. Задержавшиеся остатки плодного яйца или ненормальная выстилка матки могут быть опре­делены на УЗИ как эхогеппая масса в увеличенной полости матки или как масса со смешанной эхогенностью. Лечение включает в себя средства, по­вышающие тонус матки, как в случае иервичного послеродового кровотече­ния. Антибиотики широкого спектра назначаются, если есть подозрение на эндометрит, на который указывает повышение (далее…)

Подробное обсуждение репродуктивной эндокринологии выходит за рамки дайной работы, но некоторые ключевые идеи будут полезны. Щитовидная железа во время беременности увеличивается примерно на 30%. В начале беременности уровень тиреотропина может быть низким, потому что циркулирующий в организме беременной женщины ХГЧ (кото­рый похож на тиреотропин по молекулярной структуре) вводит и заблуж­дение систему обратной связи. Уровни ТЗ (трийодтиронип) и свободного Т4 (тироксина) находятся н равновесии, и щитовидная железа беременной функционирует нормально. Гиперемезис беременных иногда связывают с гипертиреозом.

В поджелудочной железе клетки островков Лангерханса увеличиваются в размерах, тогда как (3-клетки и инсулиновые рецепторы увеличиваются в размере и количестве. Во время беременности уровень глюкозы в крови натощак обычно меньше, но после приема пищи он обычно повышается. Гормоны беременности с ее течением увеличивают инсулиновую резистент­ность, и производство инсулина соответственно удваивается. Почечный порог (далее…)

Во время беременности обычно возникает лордоз или «провислая спи­на», поскольку позвоночник компенсирует вес матки, которая давит на переднюю часть тела, при этом шея женщины наклоняется вперед, а плечи опускаются вниз. Таз отклоняется вперед, вызывая повышенную нагрузку на разгибающие мышцы бедер, отводящие мышцы и мышцьг-сгибатели голе­ностопных суставов. Мышцы брюшного пресса растягиваются, ослабляются и разделяются, из-за чего изменяется осанка и растягиваются мышцы спины. Лордоз является дополнительной причиной болей в нижней части спины, которую обычно испытывают беременные женщины. Беременной женщи­не становится труднее держать равновесие из-за изменений осанки и центра тяжести, что увеличивает вероятность падения. Крестцово-подвздошные связки и лобковый симфиз растягиваются и становятся более подвижными. Гормоны расслабляют связки, способствуя максимальному расширению таза во время родов, когда каждый дополнительный сантиметр может оказаться решающим; но они также расслабляют связки во всем теле. Прибавка в весе во время беременности увеличивает нагрузку на бедра (далее…)

Практика акушерок в разных странах различается как своими юридиче­скими рамками, так и ограничениями, касающимися уровня риска, который акушерки хотят или обязаны соблюдать. Некоторые факторы высокого ри­ска становятся предметом споров, поскольку среди специалистов нет едино­го мнения, можно ли считать чистое ягодичное предлежание, одно кесарево сечение с предшествующими вагинальными родами в анамнезе, и доношен­ных близнецов в головном предлежании вариантами нормы или опасными осложнениями. В Северной Америке акушеры-гинекологи все чаще высту­пают против того, чтобы разрешать вагинальные роды женщинам с такими данными даже под пристальным наблюдением в условиях больницы.

Кесарево сечение для женщин с ягодичным предлежанием плода или предыдущим кесаревым снижает риск смерти или травмирования плода в текущую беременность. Но оно также увеличивает риск осложнений для матери в текущую беременность и увеличивает вероятность возникновения проблем в последующих беременностях и для матери, и для всех ее будущих детей (Gabbe, 2007).

По рекомендациям Американской (далее…)

Самопроизвольный аборт — это клинический термин, обозначающий то, что в обиходе называется выкидышем. Потеря беременности — это самое частое осложнение беременности у человека. От одной трети до половины женщин, у которых началось вагинальное кровотечение в первом триме­стре, потеряют беременность. Во многих случаях причина самопроизволь­ного аборта не ясна. От одной четверти до половины зачатых эмбрионов не имплантируются. У 11 % женщин с положительным тестом на беременность происходят выкидыши, 80% из которых — в течение первого триместра (Tulandi & Al-Fozan, 2006). Риск возрастает с каждым последующим выки­дышем. После 15 недель беременности риск потерять нормально развиваю­щийся плод снижается до 6 на 1000 (Tulandi & Al-Fozan, 2006).

Кровотечение или боль в животе при внутриматочной беременности и закрытой шейке матки называется угрожающим выкидышем. Ультразвук может показать видимое сердцебиение плода, пустой плодный пузырь или пустую матку, если срок беременности очень мал. Большинство женщин, у которых появилось кровотечение после 7 недель (далее…)

Определив группу риска, к кото­рой относится женщина, мы сможем предсказать исход родов не более чем прогноз погоды по области мо­жет показать, прольется ли дождь именно на вашем дворе. Оценка ри­ска дает лишь представление о том, насколько вероятен тот или иной исход, но в большинстве случаев мы не можем предсказать исход родов у конкретной женщины.

Уровень опытности акушерки, местные стандарты медицинского обслу­живания, расстояние до больницы, в которой есть все необходимое для того, чтобы справиться с акушерскими осложнениями, и юридический статус акушерки в ее штате могут повлиять на ее решение отказать пациентке или принимать у нее роды при участии другого специалиста. Ключ к повышению безопасности женщин и детей в вашей практике — выбирать клиенток му­дро, бдительно отслеживать возникающие отклонения от нормы, вовремя определять, являются ли возникшие факторы риска временными и поддают­ся ли они корректировке, благоразумно направлять женщин к специалистам, и быть готовой справляться с экстренными ситуациями. Акушерки отказы­вают в среднем 10-20% женщин, желающим родить дома, по причине (далее…)