В одном австралийском исследовании де­монстрировалось, что хотя домашние роды безопасны для женщин из группы низкого риска, при родах высокого риска (при пере­ношенной беременности, двойне, тазовом предлежании и отсутствии своевременных действий при патологических состояниях плода) увеличивается частота материнской и младенческой смертности, которой мож — но было бы избежать. К такому же выводу ранее пришли авторы другого исследования (Bastian, Keirse, & Lancaster, 1998).

Всемирная организация здравоохране­ния признает, что домашние роды с подстра­ховкой больницы безопасны для женщин из группы низкого риска, и утверждает, что лучшим специалистом для таких женщин является акушерка, живущая неподалеку (Fullerton, Navarro & Young, 2007). Американская коллегия акушеров и гине­кологов (ACOG, 2008) утверждает, что роды должны происходить в больни­це, а не дома. Американская коллегия медсестер-акушерок и Американская ассоциация здравоохранения поддерживают внебольничное сопровождение родов и утверждают, что роды у женщин группы низкого риска безопасны при условии сопровождения их квалифицированным специалистом (далее…)

Если вы не можете нащупать плоскость отслоения, транспортируйте пациентку в больницу для хирургического отделения плаценты. Помни­те о вероятности приращения плаценты. Иногда врачу нужно расслабить матку тербуталином, внутривенным введением нитроглицерина или общей анестезией, чтобы завершить отделение плаценты, и это расслабление мо­жет вызвать профузное кровотечение. В редких случаях необходима экс­тренная гистерэктомия, чтобы остановить кровотечение. Ручное отделение плаценты часто приводит к инфицированию и позднему послеродовому кровотечению.

Большинство послеродовых кровотечений вызываются атонией матки, так что ваши первые действия — нащупать дно матки сквозь брюшную стен­ку и оценить тонус матки, массируя ее. Массаж стимулирует равномерное сокращение миометрия и позволяет выдавить сгустки крови, которые ско­пились внутри матки. Если матка мягкая, массируйте энергично и дайте ок — ситоцин через капельницу, 20-30 единиц на 1 литр физраствора на 10-15 мл/ мин быстро. Если нет возможности сделать внутривенное вливание, введите 10 единиц окситоцина внутримышечно (далее…)

Принимая решение о родоразрешении и его особенностях, акушерка должна учитывать срок беременности, состояние матери и плода и зрелость шейки матки по Бишопу. Отслойка плаценты является причиной 15% не­онатальных смертей. 30% смертей в результате отслойки происходят в те­чение 2 часов после приезда в больницу (Simpson & Creehan, 2007). Консер­вативное лечение может быть вариантом при минимальной отслойке, если до предполагаемой даты родов далеко. Пациентку лечат в больнице, пока не прекратится кровотечение, а ее анализы и состояние плода не придут в нор­му. Риск повторной отслойки велик. Акушерка должна задуматься о кор­тикостероидной терапии между 24 и 34 неделями беременности для уско­рения созревания легких на случай преждевременных родов. В некоторых случаях стабильной отслойки при преждевременных родах применяются токолитики для продления беременности до тех пор, пока пе подействуют кортикостероиды.

Если срок родов близок или уже наступил, то немедленное родоразре- шение обычно является самым безопасным вариантом. Если женщина ге­модинамически (далее…)

Наличие квалифицированных врачей и оборудования в больницах не увеличивает безопасность родов для женщин из группы низкого риска. Пре­имущество больничных родов состоит в возможности технологического вмешательства в случае развития осложнений, и это снижает количество осложнений у женщин из группы высокого риска и их детей. Преимуще­ством домашних родов или родов в родильном центре является философия невмешательства и бдительного ожидания, уважения естественного процес­са рождения ребенка, что снижает вероятность осложнений для женщин из группы низкого риска.

У женщин и детей из группы высокого риска роды заканчиваются более благополучно в больничных условиях. Женщинам и детям из группы низко­го риска будет лучше, если процессу родов дать развиваться так, как предна­значено природой. Если осложнения все-таки возникнут, квалифицирован­ная акушерка сможет обеспечить медицинскую помощь на том же уровне, что и в большинстве сельских больниц, и будет готова при необходимости транспортировать роженицу в медицинское учреждение. Большинства ос­ложнений можно избежать при условии (далее…)

Количественный анализ сыворотки крови может определить уровень бета-ХГЧ начиная с 1 мМК/мл. Самые чувствительные тесты мочи имеют минимальный порог чувствительности 20-25 мМН/мл и становятся положи­тельными примерно на 8-9 день после овуляции. Уровень в сыворотке крови ниже 5 мМН/мл (5 МН/л) может считаться отрицательным, а все что выше 25 мМГ./мл (25 MF/л) — положительным результатом анализа на беременность. Значения, которые попадают между этими двумя цифрами, неоднозначны и требуют дальнейшего тестирования.

Один анализ ХГЧ имеет небольшое значение, но серия анализов, взятых с интервалом в 2-3 дня, помогают отличить здоровую беременность от ано­мальной. Проводите женщинам из группы высокого риска по внематочной беременности серийные тесты на ХГЧ вскоре после зачатия, чтобы обна­ружить внематочную беременность до того, как появятся симптомы. При жизнеспособной внутриматочной беременности уровень бета-ХГЧ подни­мается в среднем на 66% каждые 48 часов в первые 40 дней беременности. Только у 15% нормальных беременностей темп роста уровня ХГЧ будет ниже этого, а все жизнеспособные беременности покажут (далее…)

Каждая пациентка, каждый случай и каждая акушерка уникальны, и ни одна книга не сможет предложить исчерпывающие ответы на все вопросы. Данный курс учит системному подходу к неотложным ситуациям в аку­шерской практике, который послужит общей схемой-основой для действий.Как любая схема, он содержит пространство для заполнения, в зависимости от конкретных обстоятельств. В данной книге сделан акцент на стандартах практики, принятых в США, и на тех вмешательствах, которые наименее вредны для матери и ребенка, что подтверждено доказательствами. Этот под­ход поможет независимым акушеркам быстро диагностировать проблемы, и затем определить, возможно ли справиться с ними самостоятельно, или нужна помощь другого специалиста, либо необходим перевод в больницу.

Мышление и интуиция очень важны, чтобы успешно действовать в по­тенциально опасных для жизни ситуациях. Тем не менее, для того, чтобы приобрести навыки восприятия и мышления на уровне эксперта, необхо­димо много времени и практики. Настоящий обучающий курс способству­ет быстрому (далее…)

В большинстве случаев кровотечение возникает из-за небольшой от­слойки плаценты или субхорионической гематомы. Часто такое отделение плаценты от децидуальной оболочки матки не может быть обнаружено при ультрасонографии; но если гематома видна и есть симптомы, вероятность потери беременности увеличивается. (Наличие время от времени малень­ких, бессимптомных субхорионических гематом не увеличивает риск). Самая частая причина потери беременности — хромосомные аномалии: слишком много или слишком мало хромосом, дефектные или отсутствую­щие гены, или отсутствие сегментов хромосом. Большинство самопроиз­вольных абортов происходит по причине аутосомной трисомии (три копии хромосомы), включая трисомию по 21-й хромосоме (синдром Дауна), трисо — мию по 18 хромосоме и трисомию по 13 хромосоме. Родители могут быть но­сителями хромосомной перестройки (обычно транслокации или инверсии), или каждый из них может быть носителем безвредной одной копии проблематичного гена, который может стать летальным в гомозиготном состоянии. С возрастом у женщин увеличивается вероятность выкидыша по причине плохого качества плодного яйца или меньшей (далее…)

Вставьте зеркало и захватите переднюю часть шейки магки окопчатым зажимом. Наложите второй зажим в положение «на 2 часа» и систематично обследуйте всю шейку матки, помещая один зажим перед другим, двигаясь по окружности. Зашивайте разрывы шейки матки только если они сильно кровоточат. Разрыв шейки матки более 2 см зашивается путем захватывания каждого края разрыва щипцами. Первый шов накладывается в верхнем углу разрыва. Если вы не можете найти верхний угол разрыва, наложите первый шов как можно выше и сопоставьте края разрыва, используя легкое натя­жение линии шва, чтобы вытянуть верхушку наружу. Может понадобиться ретрактор, чтобы вытянуть рану наружу для зашивания. Известно, что при наложении швов на свод влагалища, можно случайно прошить мочеточник (Jacobs, 2007).

Проверьте, нет ли разрыва матки. Расхождение шва в нижнем сегменте матки обычно не вызывает послеродового кровотечения. Серьезные разры­вы могут затронуть матку или привести к забрюшинным гематомам или ге­матомам широкой связки, хотя такие серьезные травмы редко встречаются в домашних родах.

Гематомы встречаются редко и могут (далее…)

В некоторых случаях плацента врастает глубже, чем надо, и прорастает внутрь стенки матки (placenta accreta), в мышцы матки (placenta increta), или полностью прорастает сквозь стенку матки (placenta percreta). Приращение плаценты часто бывает при ее имплантации поверх рубца на матке, особенно в сочетании с предлежанием плаценты. Прорастание плаценты сквозь стенку матки с дальнейшим прорастанием в мочевой пузырь может вызвать гемату­рию во время беременности, но обычно приращение плаценты впервые кли­нически себя проявляет опасным для жизни послеродовым кровотечением, которое начинается, когда акушерка пытается отделить плаценту вручную.

Несмотря на то, что приращение плаценты — это редкий случай, его ча­стота возросла в связи с увеличением количества кесаревых сечений. В 1950 году количество приращений плаценты составляло 1 случай па 30000. Сейчас 1 роды на 2 500 осложняются placenta accreta, что несет в себе 7% риск мате­ринской смертности (Russo-Stieglitz & Reznik, 2007). Риск приращения пла­центы возрастает еще больше с каждым кесаревым сечением; также этот риск увеличивают возраст матери, (далее…)

Если вы можете начать стабилизировать состояние женщины не отклады­вая госпитализацию, эго хорошо, но, тем не менее, быстрая доставка в боль­ницу, где есть возможность немедленно сделать операцию, жизненно важна. Обеспечьте доступ кислорода высокой концентрации, положите женщину на левый бок, разместив ее голову на уровне сердца или ниже и положив ее ступни на толстую подушку. Поставьте два больших внутривенных катете­ра (16 или 18 размера) и пополните ее внутрисосудистый объем раствором кристаллоидов типа лактата Рингера или нормальным физраствором, пока не станут доступны продукты крови. Тщательно следите за сердцебиени­ем плода. Если потеря крови вызвала серьезную гиповолемию, сотрудники скорой помощи могут использовать пневматический антишоковый костюм. Анализы крови включают гематокрит, количество тромбоцитов, протром — биновое время, время образования и активности тромбопластина, группу крови и резус-фактор, анализ по Клейхауэр-Бетке. Врач в больнице может проверить кровь на индивидуальную совместимость.

Если госпитализируется небеременная (далее…)